北京白癜风诚信医院 https://yyk.familydoctor.com.cn/2831/尿毒症患者通过血液透析，清除尿毒症毒素及多余的水分，达到目标干体重，充分纠正酸碱和电解质失衡，减少合并症，维持生活和工作能力，最大程度提升生活质量，回归社会。对于血透患者，透析治疗的目标早已由最初的维持生命，转变为寻求实现最佳预后和生活质量的透析方案。当透析不充分时，患者可能出现尿毒症毒素潴留导致的皮肤瘙痒、恶心呕吐、贫血；钾、磷等矿物质潴留引起的高钾血症、矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）；水潴留导致的高血压、肺水肿等等合并症。当这些并发症来敲门时，就需要审视，是否透析不充分惹的祸。研究显示，透析充分性指标尿素清除指数(Kt/V)每升高0.1，其病死率相应降低7%4。同时，透析充分性的评估不能仅仅考量Kt/V等某几个指标，而应该是以患者为中心，使患者通过充分透析达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等等。那么，影响血透充分性的因素有哪些？如何做好血透充分性评估？
影响血液透析充分性的因素
临床上有许多因素影响血液透析的充分性，归纳起来主要包括患者本身和透析技术两方面。
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患者因素
①年龄：老年患者由于脏器自然老化，功能明显减退，并发症的发生率较普通患者更高，长期预后及存活时间也明显低于普通透析人群5。
②残余肾功能（RKF）：残余肾功能良好者透析间期体重增长幅度小，透析时超滤量小，肾脏血流动力学稳定，对降低透析患者远期并发症的发生、提高生存质量方面有着非常重要的意义1。有学者发现，即使极低水平残余肾功能也会降低血透患者的病死率6。
③血液透析并发症：血液透析常见的并发症有低血压、肌肉痉挛、高血压、低血糖、心力衰竭、心律失常及甲状旁腺功能亢进症等。由于心功能等因素(如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等)患者不能耐受透析治疗，不能有效达到每周3次、每次4～4.5h的标准。这部分患者可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗7。
④治疗依从性：患者治疗依从性差是充分性血液透析的一大障碍。患者可能因为不回来透析、迟到、暂时中断治疗或早退，使本应充分的治疗失败1。
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技术因素
a.血流量低(如内瘘功能不良；
b.临时或半永久导管功能不良；
c.严重心律失常导致血流量低下等)；
d.无效再循环(如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等)；
e.透析器膜面积过小(对于体型较大者而言)；
f.透析中凝血导致有效膜面积下降(患者高凝、抗凝剂剂量不足等)；
g.复用透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进7。
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其他
其他因素如血液／透析液流速、透析时间、透析频率等。
常规透析液流速ml/min，提高透析液流速(～ml/min)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性7。
每周透析次数直接影响Kt/V，年K/DOQI推荐每周3次透析患者单次血液透析单室Kt/V（spKt/V）目标值为1.4，最小spKt/V值为1.28。
如何做好血液透析的充分性评估
血液透析充分性评估是规范化透析治疗的重要组成部分。
其评估指标主要包括：溶质的清除情况（如小分子、中分子和大分子物质的清除率）、干体重的评估、容量和血压的控制、常见并发症的控制、患者营养状态以及心理状况的评估等。
1
小分子物质的清除
小分子物质的清除是目前评价血液透析充分性最佳的指标，利用透析前后血清尿素浓度构建的数学模型测定的尿素Kt/V是目前最为简便的计算方法9。
此外，中、大分子毒素，以及水分清除对于评价透析充分性和提高长期生存率同样非常重要。
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干体重的评估
目前认为干体重就是在血液透析结束时患者所能耐受的，既无水潴留也无水缺乏的最低体重。干体重设定得过高或过低都有一定的风险，设置过高会使血液透析患者液体容量负荷过大，引起高血压和一系列心脑血管并发症；设置过低可能导致血管堵塞的风险加大、残余肾功能的磨损率增加以及透析低血压相关的并发症10。
干体重的标准为：
(1)透析过程中无明显的低血压；
(2)透析前血压得到有效控制；
(3)临床无浮肿表现；
(4)胸部X线无肺淤血征象；
(5)心胸比值：男性50％，女性53％7。
目前评估干体重的方法众多，其中下腔静脉直径测量法和生物阻抗法可操作度更强，具有敏感、快速、无创、经济等特点，临床应用性更强，能帮助患者更好地达成干体重并减轻透析相关的并发症10。
3
容量和血压的控制
可采取以下措施控制容量负荷和血压达标：
（1）优化超滤，寻找合适的干体重。
（2）限制水钠摄入：每天钠盐摄入量应限制氯化钠≤5.0g（钠≤2.0g或85mmol）。
（3）使用利尿剂：当RKF存在，每天尿量超过ml，可使用大剂量袢利尿剂促进透析患者水钠排泄。使用时应注意利尿剂的耳毒性。
（4）调整透析处方：如传统每周3次，每次4h透析超滤仍不能达到理想的容量和血压水平，应增加透析时间和频率，改为延长每次透析时间、每日短时透析、夜间透析，这些治疗都可以很好地控制血压2。
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常见并发症的控制
血液透析的充分性评估还包括对各种透析并发症的合理治疗与管理，如心血管疾病、贫血、甲状旁腺功能亢进症等。维持性血液透析患者的钙、磷代谢紊乱是常见并发症，伴随这些紊乱同时合并甲状旁腺功能亢进症、血管钙化以及肾性骨病等损害7。西那卡塞是第一个上市的拟钙剂，可有效降低患者的血清PTH、钙、磷水平、改善血管和皮肤等软组织钙化、骨折、骨痛等，在继发性甲状旁腺功能亢进症的内科治疗中占据重要地位11。5
营养状态的评估
血清白蛋白（Alb）水平是反映患者营养水平与状态的常用指标。充分透析可以有效地改善患者的体内毒素状况，改善胃肠道功能，促进营养物质的吸收。血清Alb水平被普遍认为是预测透析患者生存率的指标，因此《中国血液透析充分性临床实践指南》7将其列入透析充分性的评价内容之一。6
心理状况的评估
抑郁会影响患者的免疫功能、营养状态和治疗的顺应性，是患者营养不良和生活质量降低的独立因素，也是影响透析预后的一个独立指标1。应当定期对血液透析患者进行身心健康状况的评估，通过心理干预来有效缓解患者的消极情绪，使患者树立治疗信心，提升治疗依从性。
专家点评
当血透患者透析不充分时，皮肤瘙痒、贫血、CKD-MBD、高血压等等合并症都可能使透析患者的透析治疗雪上加霜。做好血液透析的充分性评估，对于血液透析医疗护理安全而言有着不可忽视的重要意义。除Kt/V等指标外，围绕患者的预后、安全性、并发症防治、生活质量等进行全面的评估定期测量透析充分性的各项评估指标，分析查找不达标的原因并及时纠正，从而减少患者的并发症，以达到最佳的治疗目的，最大程度地帮助患者提升生活质量，回归社会。
点评专家简介
杨晓萍教授医学博士主任医师硕士生导师·*石河子大医院肾病科主任；·中国医师协会肾脏病分会常务委员；·医院协会血液净化中心管理委员会全国委员；·医院学会肾脏病专业委员会常委；·中国医促会肾脏病防治委员会常务委员；·世界华人医师协会全国委员；·*医学会肾脏病分会副主任委员；·兵团医学会肾脏病分会主委；·*生产建设兵团肾脏病质控中心主任；·担任《中华肾脏病杂志》、《临床肾脏病杂志》、《内科急危重症杂志》、《中华肾病研究电子杂志》等杂志编委；·发表论文余篇，其中SCI2篇，核心刊物75篇。承担国家自然基金项目1项，国家12.5支撑计划3项，中国中西医结合开放课题1项。
向上滑动阅览参考文献
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4.GMChertow,etal.KidneyInt.Mar;57(3):-81.
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9.盛晓华,等.美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议工作组血液透析充分性临床实践指南(年更新版)解读[J].世界临床药物,,37(08):-.
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